میگرن در خانم ها

خانم ها بیشتر از آقایان دچار سردرد می شوند به طوریکه بروز سردرد میگرنی در خانم ها ۱۸ درصد و در آقایان ۶ درصد موارد است. این تفاوت بروز وابسته به جنس، از حدود نمارک شروع به افزایش کرده و حداکثر آن در ۴۲ سالگی است و سپس در سنین بالاتر کاهش می یابد. در خانم ها شیوع میگرن همراه با اورا بیشتر از همه در سنین بین ۱۳-۱۲ سالگی و میگرن بدون اورا حداکثر در سنین بین ۱۷- ۱۴ سالگی است. سطح استروژن یک عامل اصلی کلیدی در افزایش بروزسردرد میگرن در خانم هاست.

شواهد مؤثق این مطلب عبارتند از: افزایش بروز میگرن در موقع منارک، شعله ور شدن سردرد در حین قاعدگی به دلیل افت استروژن، شعله ور شدن میگرن در هنگام مصرف استروژن به صورت داروهای ضد بارداری خوراکی و درمان جایگزینی هورمونی، کاهش یافتن میگرن در سه ماهه دوم و سوم حاملگی به دلیل بالا بودن تراز استروژن، بالا بودن شیوع میگرن بلافاصله پس از زایمان، که ناشی از افت تدریجی استروژن است و نهایتاً بهبودی میگرن با یائسگی فیزیولوژیک. نحوه اثرگذاری تغییرات استروژن بر روی میگرن به طور دقیق مشخص نشده است. در بین اثرات مختلف، نوسان در سطح استروژن می تواند سبب تغییر در سطح بین اثرات مختلف، نوسان در سطح استروژن می تواند سبب تغییر در سطح پروستاگلاندین ها و نیز در ترشحات رحمی، آزاد شدن پرولاکتین، تنظیم اپیوئیدها و ترشح ملاتونین شود. این نوسانات همچنین سبب تغییراتی در سطح نوروترانسمیترهایی مانند کاتکول آمینها، نورآدرنالین، سروتونین، دوپامین و آندروفین ها می شود.

سردرد موقع قاعدگی


میزان بروز موقع قاعدگی را ۷۳-۴ درصد گزارش کرده اند، که بستگی به معیار زمان حمله سردرد دارد. تعریف زیر برای میگرن قاعدگی بیان شده است، حملات میگرن بدون اورا که به طور منظم در دوران قاعدگی و دو روز قبل و بعد از آن رخ می دهد و در سایر زمانهای دوره زنانه ایجاد نمی شود. با استفاده از این تعریف تنها ۷ درصد خانم های میگرنی، دارای میگرن قاعدگی هستند. قاعدگی یک عامل شعله ور سازنده سردرد در ۶۰ درصد میگرنی ها است. علائم سندرم قبل از قاعدگی که در مرحله جسم زرد (لوتئال رخ می دهد) عبارتند از: افسردگی، اضطراب، حملات گریه، اشکال در تفکر، لتارژی، کمردرد، حساسیت پستان ها در لمس، اِدِم و تهوع. هر دو نوع سردرد تنشن و میگرن نیز ممکن است همراه با این علائم وجود داشته باشد.

درمان

درمان علامتی این نوع میگرن مشابه با سایر انواع دیگر، شامل داروهای ضد التهاب غیر استروئید، ارگوتامین، دی هیدروارگوتامین و تریپتان ها می باشد. تریپتان ها به خوبی در این نوع میگرن مؤثرند. خانم هایی که دچار سردرد میگرن مکررند که شامل سردردهای قاعدگی هم می شود ممکن است از درمان های پیشگیری کننده نیز بهره ببرند. افزایش دوز این داروها در نزدیکی قاعدگی در بعضی افراد نیز مفید بوده است. وقتی میگرن قاعدگی تنها نوع میگرن بوده و یا شدیدترین و طولانی ترین نوع آنها باشد، می توان از درمان های پیشگیری کننده کوتاه مدت در خانم هایی با قاعدگی منظم استفاده کرد. این درمان سه روز قبل از قاعدگی شروع و در تمام طول آن ادامه می یابد.

در مواردی که سردرد همراه با دیس منوره یا منوراژی است داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی بسیار مفید واقع می شوند. بعضی بیماران ممکن است به یک دسته از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی پاسخ دهند و به دسته ای دیگر پاسخی نداشته باشند. درمان های هورمونی که می تواند در این زمینه مفید باشد شامل است بر استرادایول (تجویز از راه پوست)، بروموکریپتین ۵/۲ میلی گرم سه بار در روز (درمان مداوم بیشتر از مصرف منقطع مؤثر است)، دانازول ۲۰۰ میلی گرم ۳-۲ بار در روز و تاموکسیفن ۱۵-۵ میلی گرم روزانه به مدت ۱۴-۷ روز در طول دوره لوتئال (البته شواهدی در دست است که مصرف آن باعث افزایش احتمال بدخیمی رحم می شود). بعضی از افراد با مصرف کوتاه مدت و دوز کاهش یابنده کورتیکواستروئید یا کلروپرومازین ۵۰-۱۰ میلی گرم دوبار در روز به مدت ۷-۴ روز پاسخ مناسبی نشان می دهند. مصرف منیزیوم خوراکی (۳۶۰ میلی گرم از ترکیب خاص آن) نیز ممکن است مفید باشد. هیسترکتومی برای درمان میگرن قاعدگی توصیه نمی شود.

یائسگی و میگرن


دو سوم زنانی که مبتلا به میگرن هستند با یائسگی فیزیولوژیک بهبود می یابند و بالعکس در افرادی که با جراحی منوپوز می شوند در دو سوم موارد تشدید میگرن دیده می شود.

درمان با جایگزینی استروژن: درمان با استروژن به صورت هورمون تراپی جایگزین دارای اثرات مختلفی در تکرار حملات میگرن بوده است، ۴۵ درصد موارد بهبودی داشته اند، ۴۶ درصد بدتر شده اند و ۹ درصد بدون تغییر بوده اند. جدول ۱۱-۳ تدابیری را که در جایگزینی هورمونی استروژن ممکن است مفید باشد و نیز مواردی که درمان با استروژن سبب تشدید علائم شده را نشان داده است. درمان های معمول علامتی و پیشگیری کننده نیز ممکن است در اینگونه موارد استفاده شود.

مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی و میگرن


اثر داروهای ضد بارداری خوراکی شروع و تکرار سردردها: میگرن ممکن است برای اولین بار پس از مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی شروع شوند. نوع اثر این داروها کاملاً متغیر بوده و سردردهای میگرنی فرد ممکن است افزایش و یا کاهش یافته و یا بدون تغییر باقی بماند. اکثر منابع اطلاعاتی، بر اساس بررسی های قدیمی است که در آنها از داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز بالای استروژن استفاده می شده که در اغلب موارد باعث افزایش تکرار سردردهای میگرن گردیده است. داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز کم استروژن، اغلب اثری بر روی سردرد نداشته و یا حتی باعث بهبودی میگرن می شوند. ۴۰-۳۰ درصد افرادی که میگرن آنها اخیراً به وجود آمده است و یا دفعات تکرار حملات آنان افزایش یافته، با قطع مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی بهبود می یابند. با اینحال بهبودی از میگرن ممکن است تا یکسال رخ ندهد.

خطر سکته مغزی (استروک): از سال ۱۹۷۰ شواهدی به دست آمده است که مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی در میگرنی ها ممکن است باعث افزایش خطر استروک شود. مروری بر خطر استروک در خانم های جوان، در خانم های میگرنی و در آنهایی که مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی داشته اند، کمک به شفاف ساختن این موضوع خواهد کرد.

استروک در خانم های جوان: شیوع سالانه انفارکت مغزی در خانم های جوان پایین و در حدود چهار نفر در یکصد هزار نفردر خانم های ۳۳-۲۴ سال و یازده نفر در یکصدهزار نفر در خانم های ۴۴- ۳۵ ساله است. در خانم هایی که میگرن نداشته اند و داروهای ضد بارداری خوراکی مصرف نکرده اند، شیوع سالانه احتمالاً ۳/۱ نفر در هر یکصد هزارنفر در زنان ۳۴-۲۵ سال و ۶/۳ نفردر هر یکصدهزار نفر در زنان ۴۴-۳۵ سال است. بیماری فشار خون بالا، دیابت، سیگار کشیدن و مصرف کوکائین عوامل خطرساز مهمی محسوب می شوند .

استروک و میگرن


افزایش خطر استروک در زنان میگرنی دیده شده است. در یک مطالعه خطر تقریبی استروک در زنان جوانی که داروهای ضدبارداری خوراکی مصرف نکرده و دچار سردرد میگرنی بوده و یا نبوده اند بررسی گردیده است.

استروک و مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی: استروک و استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی یک عنوان بحث برانگیز است، چرا که مطالعات انجام شده در استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی با دوز استروژن پایین خطر استروک بررسی شده است. بر اساس مطالعات متعدد انجام شده، مصرف د اروهای ضد بارداری خوراکی با دوزهای مختلف استروژن باعث افزایش خطر استروک و حوادث ترومبوآمبولی خواهد شد که این اثر بر اساس دوز استروژن متفاوت می باشد. مصرف این داروها با دوز بالاتر از ۵۰ میلی گرم ۱۰-۸ برابر، با دوز ۵۰ میلی گرم ۴-۲ برابر و در مصرف با دوز ۴۰-۳۰ میلی گرم ۵/۲ -۵/۱ برابر این افزایش خطر دیده می شود. با اینحال مطالعات اخیر هیچگونه افزایش خطری در ایجاد استروک را در زنانی که داروهای ضدبارداری خوراکی با دوز استروژن پایین مصرف کنند مشخص نکرده است. داروهای ضد بارداری خوراکی که فقط حاوی پروژسترون هستند، باعث افزایش خطر استروک نمی شوند.

استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی در میگرنی ها: شواهدی وجود دارد که مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی در خانم های مبتلا به میگرن باعث افزایش خطر استروک می شود. در مطالعه ای احتمال ایجاد استروک ایسکمیک در افراد میگرنی مصرف کننده داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز پایین استروژن را به این صورت بیان کرده اند که در افراد بدون میگرن ۵/۳ برابر و در مبتلایان ۹/۱۳ برابر احتمال استروک بیشتر است . اهمیت این نتایج نامشخص است، زیرا در بررسی های اخیر مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی باعث هیچگونه افزایش خطر استروک نمی دانند. اکثر زنان با میگرن بدون اورا، اگر هیچ عامل خطر دیگری برای بروز استروک نداشته باشند، می توانند داروهای ضدبارداری خوراکی را بدون واهمه مصرف کنند. همچنین افراد مبتلا به میگرن با اورا مثل اورای چشمی، که کمتر از یک ساعت طول بکشد نیز می توانند داروهای ضدبارداری خوراکی را مصرف کنند. زنانی که اورایی مانند همی پارزی، دیس فازی، و یا علائم و نشانه های عصبی طولانی تر از یک ساعت دارند بهتر است از مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی با استروژن با دوز پایین اجتناب کنند و اگر قبلاً دریافت می کرده اند آن را قطع کنند. علاوه بر این پزشکان بایستی سایر عوامل مانند سن بالا، استعمال دخانیات و بیماری های همراه مثل دیابت، فشار خون کنترل نشده و بیماری های عروق کرونر را در تجویز قرص های ضدبارداری خوراکی مد نظر داشته باشند. در اینگونه موارد مصرف داروهای ضد بارداری مثل خوراکی که فقط پروژسترون دارند و یا سایر انواع روش های جلوگیری از بارداری را می توان توصیه کرد.